PLANO DE SAÚDE É CONDENADO A CUSTEAR INTERNAÇÃO DE DEPENDENTE QUÍMICO

health plan is ordered to pay for hospitalization of a chemical dependent health plan wird aufgeführt, die krankenhausaufnahme eines chemikalienabhängigen zu finden le régime de santé est ordonné à payer l'hospitalisation d'une chimique dépendante il piano sanitario è ordinato a pagare il ricovero di un chimico dipendente tha òrdugh air plana slàinte pàigheadh airson ospadal neach a tha an eisimeil ceimigeachd hälsoprogram beställs att betala för sjukhus av en kemiska beroende kagaku busshitsu isonshō kanja no nyūin hiyō o shiharau tame ni kenkōhoken e no kanyū ga meiji rareru health plan wordt veroordeeld te betalen voor hospitalisatie van een chemicaliënafhankelijke plan zdrowotny jest zapłacony za hospitalizację zależną od chemii gorchmynir cynllun iechyd i dalu am ysbytyo dibynadwy cemegol
 

Sim, são vários julgamentos nesse sentido pelos tribunais brasileiros. 

A 3ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça RN, à unanimidade de votos:

 negou pedido de uma operadora de plano de saúde para que o Judiciário suspendesse decisão da 3ª Vara da Comarca de Macaíba que determinou, 

• através do sistema SISBAJUD, o sequestro das contas da empresa no valor de R$ 90 mil, como forma de assegurar o efetivo cumprimento da decisão proferida pelo TJRN em um outro recurso. 
• A quantia se refere aos custos do tratamento de um paciente para dependência química junto a uma clínica particular. Fonte: TJRN

A decisão de sequestro dos valores resultou do descumprimento da operadora de uma decisão anterior daquele juízo que determinou que o plano custeasse o tratamento recomendado pelo médico assistente de um paciente na clínica em que ele está internado, de forma integral, não se restringindo aos valores pagos pelas tabelas das clínicas credenciadas, já que a parte não possui outra opção de referência em sua rede credenciada para o tratamento involuntário de toxicômanos.

 

Ao recorrer, o plano de saúde apontou a necessidade de reforma da decisão sob o argumento de que este, em nenhum momento, se recusou ou mesmo opôs entraves para o cumprimento da liminar nos exatos termos da decisão proferia. Disse que, na verdade, tem esbarrado em dificuldades com o prestador para negociação do tratamento, uma vez que este não aceita o pagamento nos termos do contrato 

No mesmo sentido no estado do RS, o Juiz de Direito da 2ª Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões de Santa Maria julgou a mais de 9 anos, nesse sentido de depois dela vários outros tribunais, que passaram a seguir tal entendimento:

• procedentes os pedidos do autor para condenar a Amil Assistência Médica Internacional a custear/providenciar o tratamento adequado a dependente químico, 
• qual seja, o custeio integral do tratamento de internação em decorrência da dependência química, enquanto houver prescrição médica para continuidade, 
• sem quaisquer limitações de período, sob pena de multa diária. 

 

O dependente alegou que é conveniado do plano e esteve internado, desde 10/09/2013, na Clínica Recanto de Orientação Psicossocial, em Brazlândia/DF, por apresentar histórico de dependência cruzada de múltiplas substâncias. 

Disse que a dependência persiste desde os 13 anos e já foi internado sete vezes. Contou que a Amil custeou integralmente os 30 primeiros dias de internação, mas exigiu a co-participação do autor nos custos, após o mencionado período. Afirmou que a referida exigência é abusiva e fundamentou, sobretudo, nas disposições do Código de Defesa do Consumidor.

 

A Amil apresentou contestação na qual afirmou que o contrato se adequou à Lei 9.656/98, bem como ao Código de Defesa do Consumidor. 

• 
  
  Sustentou a força obrigatória dos contratos, sustentando que cláusula do contrato estabeleceu o sistema de co-participação do beneficiário, após o prazo de 30 dias de internação. 
• Disse que jamais negou a cobertura de custos ao autor e muito menos limitou a cobertura, 
• mas há cobertura integral para tratamento de dependência química para internação psiquiátrica de 30 dias, sendo que, 
• após esse período, haveria a co-participação de 50% das despesas hospitalares por parte do beneficiário. 
• Alegou que a co-participação nesse tipo de contrato é perfeitamente legal, uma vez que estaria prevista no art. 16, VIII, da Lei Federal nº. 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e a adoção desse tipo de cláusula, nos contratos dessa espécie, 
• além da previsão legal acima disposta, visa garantir o equilíbrio econômico financeiro, evitando assim que o sistema viesse a ruir.

 

Para o Juiz,

“não me convence o entendimento de que deve haver uma diferenciação de tratamento nos casos de internação para recuperação de dependência química e internação para outras enfermidades, devendo-se limitar o período de cobertura integral no primeiro caso.

•  Tal visão decorre, a meu sentir, de uma má compreensão da dependência química e demais enfermidades psiquiátricas. 
• Há uma dificuldade de entendê-las como doenças que demandam a mesma atenção do sistema de saúde pública, assim como do sistema de cobertura de seguro-saúde e da sociedade em geral. 
• Em outras palavras, como há obrigação contratual do plano de saúde cobrir despesas médicas para o tratamento de doença psiquiátrica, 
• não é lícita a negativa de autorização para custeio de internação hospitalar sob a alegação de cláusula limitativa de dias de internação, sob pena de comprometer seriamente a saúde, qualidade de vida e a própria vida do paciente conveniado”. FONTE: TJRS

 

REQUISTOS PARA A COBERTURA 

DÚVIDAS FREQUENTES

PLANO DE SAÚDE TEM COBERTURA PARA TRATAMENTO DE DEPENDÊNCIA QUÍMICA?

O Tratamento para dependente químico e alcoólatra com o plano de saúde em clínica de recuperação e clínica de reabilitação para dependentes de drogas e álcool 

Plano de saúde / convênio médico tem cobre realmente o tratamento todo de dependência química para dependente químico em clínica de reabilitação / recuperação?

 

ENTÃO VAMOS LÁ, PLANO DE SAÚDE – CONVÊNIO MÉDICO COBRE TRATAMENTO DE DEPENDÊNCIA QUÍMICA?

dúvida de quem está procurando uma clínica de recuperação para si ou até mesmo, para o seu familiar, é qual valor será pago pelo tratamento e internação. 

Se o plano de saúde cobre o tratamento de dependência química, sendo que isso melhoraria muito a vida de quem está passando por essa história. Saiba mais sobre o assunto a seguir.

 

SE TENHO PLANO DE SAÚDE, ELE COBRE TRATAMENTO DE DEPENDÊNCIA QUÍMICA?

Sim, o plano de saúde pode cobrir os custos para este tipo de tratamento.       

No entanto, para ter conseguir esse direito, é preciso cumprir três exigências específicas. Veja quais são:

1. Possuir uma solicitação médica para a internação que tenha o CID (Classificação Internacional de Doenças) da doença (no caso, a dependência química ou alcoólica).
2. A doença necessita ser coberta pelo contrato do plano de saúde, até mesmo que ultrapasse as mencionadas na lista da OMS (Organização Mundial da Saúde) de Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde.
3. Possui também, o tipo correto de cobertura do plano de saúde, que neste caso pode ser Hospitalar, Odontológica, Ambulatorial ou Obstétrica. O correto para a internação em clínica de recuperação é o que abrangem o tipo Hospitalar.

Se você possuir de todos os requisitos acima, neste caso a cobertura do tratamento pelo plano de saúde é obrigatória.

Um outro ponto importante é que alguns planos de saúde, mesmo com toda a documentação correram, podem negar a cobertura, justificando que a dependência química é uma doença preexistente, isso quer dizer que, é uma doença que o contratante sabia possuir na hora de assinar o contrato do plano.

Porém, se o plano não pediu exames inicialmente que comprovem que você realmente estava com essa doença antes, eles não podem dizer que ela seja preexistente. Deste modo, você permanece com o direito à cobertura do tratamento.

TEM LIMITE DO PERÍODO DE INTERNAÇÃO NA CLÍNICA DE RECUPERAÇÃO?

Não, até porque, colocar um limite no tempo de internação do paciente é considerado algo abusivo. O tratamento é indivíduo e Cada paciente precisa de um tempo específico que vai depender da seriedade da dependência e do tratamento realizado pela clínica.